Godavari Foundation

IPD Patient Registration

IPD Date

Admit Year

OPD Year

Day

Registration No

IPD No

Sr.No

OPD Type

OPD No (Press Enter Key)

OPD Date

Admit Date

Discharge Date

Mobile No

Patient Name

Sex

Age

Department

Unit No.

Address

City

Taluka

District

State

Remark

Scheme

ABHA ID

Aadhar Card No

Religion

Marital Status

Occupation

Monthly Income

Relative Name

Relation with patient

Relative Address

Relative Mobile No

Male Patient

F-Patient

Total M-Child Patient

Total F-Child Patient

Total Patient

Sub Department

Show Todays All OPD

SrNO	IPD No	OPD No	IPD Date	Patient Name	Age	Sex	DISCHARGE DATE	Department	Patient Address	City	PTYPE	Delete

SrNO	IPD No	OPD No	IPD Date	Patient Name	Age	Sex	DISCHARGE DATE	Department	Patient Address	City	PTYPE	Delete

1.I Hereby authorize the hospital and those to whom hospital recognize as “Hospital Staff” to perform upon me – Medical Treatment, Administration of Anesthesia, Performance of Surgery or any Procedure, Diagnostic/Therapeutic Procedures or any Investigations or other as required by my treating Consultant.
मी वरील हॉस्पीटल आणि हॉस्पीटल तर्फ़े नियुक्त करण्यात आलेल्या कर्मचाऱ्यास माझ्यावर / माझ्या रुग्णावर चिकित्सेसाठी कुठल्याही प्रकारची भूल देणे, शस्त्रक्रिया करणे, तपासण्या करणे, किंवा इतर कोणत्याही बाबी ज्या माझे डॉक्टर सुचवतील त्या करण्याची संमती देतआहे.
2.It has been explained to me that during the course of operation or procedures, unforeseen conditions may be revealed which may require surgical or other emergency procedures in addition or different from those contemplated at the time of initial diagnosis. I therefore further authorize the above designated staff to perform such additional surgical or other procedures as they deem necessary or desirable.
शल्यचिकित्सा / करतांना उद्भवू शकणाऱ्या आपत्कालीन परिस्थितीबाबत मला सविस्तर माहिती देण्यात आलेली आहे. आपत्कालीन परिस्थितीमध्ये आधी निश्चित करण्यात आलेल्या प्रक्रियेपेक्षा इतर शल्यचिकित्सा किंवा इतर आपत्कालीन चिकित्सा करण्यात येवू शकते याची मला कल्पना देण्यात आलेलीआहे. मी रुग्णालयातर्फे नियुक्त करण्यात आलेल्या कर्मचाऱ्यांना अशा प्रकारची चिकित्सा करण्यास संमती देत आहे.
3.I consent to the administration of anesthesia and for such anesthetics may be required or desirable other than the procedure recommended for me.
मी माझ्यावर ठरविण्यात आलेल्या चिकित्से व्यतिरिक्त भूल देणे तसेच इतर गरजेच्या प्रक्रियेस संमती देत आहे.
4.I state that I will not hide my past medical History and Allergic Conditions, Drug reactions, any past adverse medical events to my consultant.
मी याची खात्री देत आहे.कि मी माझा / माझ्या रुग्णाचा मागील वैद्यकीय इतिहास, अलर्जी, औषधांची रिएक्शनया बाबत डॉक्टरांना पूर्ण कल्पना देईन.
5.I have been explained in detail about the purpose and nature of procedures proposed to carried out on me. I have also been told the possible alternative methods, the prognosis and possibility of complication.
मला शस्त्रक्रियेचा प्रकार, उद्देश, पद्धत, आवश्यक अन्य संभाव्य वैकल्पिक प्रक्रिया, चिकित्सेचे धोके तसेच संभाव्य गुंतागुंत या बाबत कल्पना देण्यात आलेली आहे.
6.I further consent to the administration of such drugs, Infusions, plasma or blood transfusion or any other procedure that deemed to be necessary.
मी संपूर्ण माहिती जाणून संबंधित कर्मचाऱ्यास औषधी / रक्त / प्लास्मा / ट्रांसफुजेन किंवा अन्य आवश्यक क्रिया करण्यास संमती देतआहे.
7.I have been given an opportunity to ask all questions and I also have been given opportunity to ask for any second opinion.
शस्त्रक्रिया / चिकित्सेसंबंधी प्रश्न विचारण्याची व त्याची उत्तरे जाणण्याची पूर्ण संधी मला देण्या आलेली आहे.
8.I acknowledge that no guarantee and promises have been made concerning the result of any procedure or treatment
शस्त्रक्रिया / उपचारा बाबत कोणतीही खात्री देता येत नाही.या बाबत मला जाणीव करून देण्यात आलेली आहे.
9.I consent to Photographing or recording of the operation or procedures for medical, scientific or educational purpose provided that my identity is not revealed by the pictures or by descriptive texts accompanying them.
माझी ओळख उघडन करण्याच्या अटीवर वैज्ञानिक किंवा शैक्षणिक कारणांसाठी माझ्यावर करण्यात येणाऱ्या शस्त्रक्रिया / उपचाराचे चित्रीकरण करण्यास किंवा फोटो काढण्यास मी संमती देत आहे.
10.For the purpose of advanced medical education, I hereby give consent to the attendance of observers to the operating Room.
वैद्यकीय शिक्षणाच्या दृष्टीने माझ्या शस्त्रक्रियेच्या / उपचाराच्या दरम्यान निरीक्षकास उपस्थित राहण्याची परवानगी देत आहे.
11.I also give consent to the disposal by hospital authorities any tissues or parts, which may be removed during the course of operative procedure / treatment.
शस्त्रक्रिये दरम्यान काढलेला शरीराचा निकामी अवयव / मासल भाग नष्ट करण्याची परवानगी मी रुग्णालयास देत आहे. 12.I certify that the statements made in above consent letter have been read over and explained to me in the language I understand. I totally understood the implications of the above consent and agree for it.
मी प्रमाणित करतो कि, उपरोक्त संमती पत्रकातील मजकूर पूर्ण पणे समजावून घेतला आहे.संमतीच्या परिणामां बाबत मला खात्री असून मी या बाबत पूर्ण पणे सहमत आहे.
13.I understand that all papers related to my treatment in this hospital would be kept safe custody of hospital which is also legally essential for the hospital. I give consent that if I require, I will get the summery and / or attested photocopy of the same.
माझ्या चिकित्से संबंधित सर्व कागद पत्रे सुरक्षित ठेवतील या बाबत मला खात्री आहे.जे कि कायद्याच्या तरतुदीनुसार आवश्यक आहे. मला संबंधित कागद पत्रांची गरज भासल्यास हॉस्पिटल प्रशासनाकडून मला ती संक्षिप्त किंवा छायांकित स्वरूपात स्वीकारण्याची मी संमती देत आहे.



Witness(Relation with Patient)साक्षीदार (रुग्णाशी नाते).-
Doctor(डॉक्टर).-
Interpreter(माहिती समजावून सांगणारे).-


OPD INITIAL ASSESSMENT FORM

		UHID -